Demande de services à domicile

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Pourquoi demandez-vous la livraison d’articles de bibliothèque?

Je vis dans une maison de soins infirmiers ou un établissement de soins pour bénéficiaires internes.

J’ai un problème de santé ou un handicap, ou je me remets d’une intervention médicale ou d’une maladie.

Je ne peux pas me rendre à ma succursale locale en raison de mon âge ou de problèmes de mobilité.

Ma raison n’est pas dans les options ci-dessus, veuillez communiquer avec moi.

Je confirme que je ne peux pas me rendre à ma succursale locale pendant au moins trois mois pour l’une ou plusieurs des raisons suivantes. Cochez toutes les réponses qui s'appliquent.

Vos coordonnées

Prénom

Nom de famille

Courriel

Téléphone

Adresse

Code postal

Nom de l’établissement ou du bâtiment (s’il y a lieu)

Numéro de salle ou de chambre (s’il y a lieu)

Directives particulières pour la livraison (p. ex. le numéro de la sonnette)

Êtes-vous présentement titulaire d’une carte de la Bibliothèque publique d’Ottawa?

Oui

Non

Je ne sais pas

Numéro de la carte de bibliothèque

Avez-vous accès à un véhicule ?

Oui

Non

Avez-vous quelqu'un disponible pour ramasser les matériels de bibliothèque ?

Oui

Non

Autre personne à joindre

Si nous n’arrivons pas à vous joindre, y a-t-il un organisme ou une personne (ami, membre de la famille, employé de l’établissement) avec qui nous pouvons communiquer? Indiquez leurs coordonnées ici :

Nom complet

Relation avec le demandeur

Téléphone

Courriel

Les renseignements personnels recueillis pour votre carte de bibliothèque le sont en vertu de la Loi sur les bibliothèques publiques. L’information recueillie sert aux activités quotidiennes de la Bibliothèque.